Roberto Mezzina: »Det institutionella tänkandet finns överallt!«

Roberto Mezzinas liv är delvis sammanflätat med utvecklingen av Triestemodellen. Han kom till staden i nordöstra Italien som ung läkarstudent och återvände efter examen för att arbeta där hela sitt yrkesliv. Före pensioneringen 2019 var han i många år chef för Barcola center för psykisk hälsa, i norra delen av Trieste.

Även om Roberto Mezzina gått i pension har han ett fullmatat schema. Vi ses ett par gånger i Trieste med omnejd, och under dessa dagar förbereder han ett uppdrag han har i London. Telefonen plingar och folk ringer, när vi promenerar i den gamla sjukhusparken i staden Gorizia stannar bilar upp och människor vevar ner rutorna för att ropa ”ciao!”.

Vi ses för en intervju på anrika Caffè San Marco, det är fullsatt och drar emellanåt kallt från dörren. Han skiner upp när jag frågar hur det var att komma till Trieste som ung läkare? Roberto beskriver att det både fanns politiska och personliga skäl till att han sökte sig till Trieste som ligger i nordöstra Italien, själv kommer han från de södra delarna.

– Jag studerade medicin och upplevde att det var ett alltför smalt fält. Det var mycket som förändrades i samhället vid den tiden och jag var också intresserad av alternativa sätt att leva.

Kontrast mot universitetsmottagning

Det var under sin universitetspraktik 1977 som Roberto Mezzina kom upp till Trieste med en kompis.

– Vi blev mottagen av en skum typ, senare fick jag veta att det var en patient. Han var en intellektuell person som pratade om idéhistoria och Adorno. Vi fick filtar och lakan och blev visade till volontärernas sovplatser som låg på en före detta avdelning.

De besökte Barcola center för psykisk hälsa. Skillnaden mellan universitetsmottagningen där Roberto Mezzina studerat och det lokala centret för psykisk hälsa i Trieste var enorm.

– Det var fullt med folk runt borden och i vardagsrummet. Människor pratade oavbrutet och det var ganska kaotiskt. Någon låg och sov, någon hade en kris. Det var en tid när personer kom från de gamla institutionerna, så centret fungerade också som en sorts halvvägshus, säger han.

Inledningsvis funderade han på om det verkligen var vetenskapligt att ordna servicen på det här viset? På universitet hade de lärt sig helt andra sätt att arbeta med psykiatrin. Men sammantaget tyckte Roberto Mezzina redan då att fördelarna övervägde.

– Trieste var annorlunda, här pratade man ytterst lite om psykiatri, man pratade om människors liv och behov, man pratade om ekonomiskt stöd och jobb, om sociala kooperativ, boende, relationer och kärleksliv, familjen, säger Roberto Mezzina och fortsätter:

– Det var social ingenjörskonst snarare än psykiatri och vård. Jag blev imponerad av det.

För honom var det inspirerande att upphäva traditionella hierarkier och försöka skapa jämlika relationer mellan människor. Att bejaka mångfalden gick i linje med det han ville göra.

Lag Basaglia

Den idag världsberömda Triestemodellen har sitt ursprung på 70-talet. Att förändringen skedde just i Trieste berodde bland annat på att två personer med nya politiska idéer blev chefer för mentalsjukhuset San Giovannni i Trieste, först Franco Basaglia och sedan Franco Rotelli. Båda bidrog också till den historiska lag som förbjöd alla mentalsjukhus i Italien, Lag 180 eller Lag Basaglia, som kom 1978.

Tanken bakom lagen var att ett stort sjukhus eller anstalt som aktivt låste in och kontrollerade patienterna inte kunde minska psykiskt lidandet, och att en ny tid krävde nya lösningar.

– När jag kom hit efter studierna var Basaglia på väg att lämna Trieste för Rom. Det var precis efter man antagit den nya lagen och han skulle börja jobba med nationella policyer, säger Roberto och fortsätter:

– Det kallas Basaglia-lagen men han var en del av en grupp som skrev den. Han var inte heller helt nöjd med alla delar, till exempel var han mycket mer kritisk mot tvångsvård än de flesta känner till.

Det var social ingenjörskonst snarare än psykiatri och vård. Jag blev imponerad av det.

Öppna dörrar dygnet runt

I Trieste öppnades sju lokala center för psykisk hälsa. Idén var att välkomna den som behövde, dygnet runt. På mottagningen skulle inget likna ett sjukhus, där fanns vanliga möbler och både besökare och personal hade vanliga kläder. Det var viktigt att ytterdörren aldrig var låst.

I Trieste samarbetade man med psykakuten som kunde avskaffa många av sina sängplatser när människor hade ett mer nära alternativ. De som ändå kom till sjukhuset fick snabbt besök av personal från sitt närmaste lokala center för psykisk hälsa, och hjälp att komma dit istället. Bort från sjukhuset och till mer hemlika förhållanden.

Roberto Mezzina berättar att de testade sig fram. En gång stod de vakt runt ett hus en natt, eftersom alla dörrar var olåsta men det fanns en man som mådde mycket dåligt och de inte ville riskera att han vandrade iväg.

– I början hade vi inga givna lösningar på någonting. Men vi ville visa att det fanns andra sätt att göra på, berättar Roberto.

Självhjälpsgrupp och anhörigförening

Besökarna visade sig ha många olika behov. Utöver samtal och vård handlade det om behov av arbeten, bostäder, lokaler, möjlighet att återskapa goda relationer med släkt och vänner. Ett sätt att bidra till lösningarna var att centret knöt kontakter med omgivningen. Man jobbade med samarbeten, organisering och studiegrupper.

– Jag arbetade mest praktiskt, även när jag blev chef så fortsatte jag vara engagerad i den dagliga verksamheten. Jag var först med att introducera självhjälpsgrupper på ett lokalt center för psykisk hälsa, säger han och fortsätter:

– Vi hade även en grupp för unga personer som fortsatte träffas på en klubb utanför centret. Det blev en intressant erfarenhet för dem, att kunna ha fria samtal och höja rösten även ute i samhället.

Roberto Mezzina berättar att han var med vid starten av Triestes anhörigförening. Först var det tio familjer som var medlemmar, sedan växten den och finns kvar än idag. Han skrattar till och säger att den bildades under en tid när familjen sågs som roten till allt ont, hade någon ett psykiatriskt tillstånd så ansågs det alltid bero på en känslomässigt kall mamma som man skulle rädda patienten ifrån. Som så ofta gick de mot strömmen i Barcola och såg istället stora möjligheter för de som ville ha, och hade möjlighet att få, familjens stöd för att få ordning på sitt mående och sin vardag.

– Efter en tid krympte vi antalet center från sju till fyra. Samtidigt skapade vi program för familjer, klienter och även personer inom rättspsykiatri och på anstalter. Man kan behöva öva sig och få goda erfarenheter. För den som varit ensam länge kan det kännas otryggt och osäkert att ta kontakt med andra.

Sociala kooperativ av och med brukare

Många personer med psykiatriska diagnoser som kom till centren saknade arbete, och en lösning var att starta sociala kooperativ som lever kvar än idag. Det första grundades 1972 och därmed 50 år på nacken.

Den sociala gemenskapen i kooperativet och en egen inkomst gjorde att många kunde bygga upp sina liv med en stabilare psykisk hälsa i ett eget hem.

– Vad vi kunde erbjuda brukarna var ett vanligt liv. Vid behov besökte vi även människor hemma hos dem, säger Roberto Mezzina.

Grundsynen var att personal och patient var jämlika, det som kallas peer. Läkarna blev mer av verksamhetsledare. Centren hade vårdare och terapeuter men ingen chefsjuksköterska, och i personalen utförde man arbetet tillsammans.

Även personal och patienter gjorde saker ihop, som ett led att förändra maktförhållande mellan grupperna och öka egenmakten hos besökarna.

– Vi hade ett holistiskt synsätt. I början kunde vi till exempel städa ihop. Vi ansåg att vi var på samma nivå, det var ganska ideologiskt, men visade också på en vilja att dela saker och ting, säger Roberto Mezzina.

En balansgång

De lokala centren för psykisk hälsa är offentligt finansierade i Trieste. Sedan några år tillbaka har nedskärningar drabbat verksamheten. De högerorienterade politikerna är ansvariga för nedmonteringarna, men samtidigt är den politiska inriktningen inget nytt för staden. I alla tider har stadens ledning varit konservativ. Ändå har man låtit arvet efter Franco Basaglia, som var uttalad kommunist, leva vidare fram till tidigt 2020-tal.

Roberto Mezzina säger att det varit en balansgång, att de fick gå försiktigt fram och vara pragmatiska för att kunna utveckla och behålla stödet för verksamheten. Det gjorde också stor skillnad att varje lokalt center för psykisk hälsa knöt kontakter med den närmaste omgivningen, man samtalade med oroliga grannar, och kunde visa att insatserna gav resultat. De sociala vinsterna gick att mäta, och var synliga i gatubilden.

Det har löpande kommit utvärderingar om att samhället även tjänat ekonomiskt på modellen, till exempel har antalet sjukhusnätter sjunkit när människor får hjälp på annat håll.

– Människorna fick se en verksamhet för ökad psykisk hälsa som gjorde skillnad. Även de som varit rädda för så kallat ”galet folk” lugnade ner sig när de såg att människor fick hjälp och mådde bättre, säger Roberto Mezzina.

Att sätta människan och inte vården i fokus har varit en ledstjärna. I alla delar av verksamheten jobbar man utan tvångsåtgärder, till exempel förkommer inte elbehandling. Världshälsoorganisationen WHO har haft samarbeten för forskning och praktik med verksamheten i Trieste, med fokus på alternativ till institutionerna. Forskningen visar bland annat att en insats för att minska självmorden bidrog till att halvera antalet självmord till hälften, från 25 till 12 på 100 000 personer efter 20 år.

En ny syn på hälsa

Roberto Mezzina berättar att de sociala kooperativen bidrog till det folkliga stödet. Ute i samhället jobbade personer från de lokala centren snart som guider, med sophantering, arkivering, städning och på kafé. På frågan om det hände något i samhället med synen på personer med allvarlig psykisk ohälsa så svarar Roberto att ja, det gjorde det.

– Det var på många sätt en kulturell förändring. Det skedde en förändring i synen på vad hälsa är. Det skedde särskilt här i Trieste, inte i hela Italien.

I Triestemodellen ingick att genomföra förändringar inom psykiatri och samhällsstöd i samarbete med patienterna, något man kallade ”ett positivt risktagande”. Systemförändringen krävde att det holistiska sättet fanns hos politik, hela personalstyrkan och samhället på en och samma gång. Att en sådan unik verksamhet kunde uppstå i Trieste hade även med tidsandan att göra, menar Roberto.

– På sätt och vis var vi lyckligt lottade, det fanns bra ledare och ett bra kollektiv med människor, en bra tradition att bygga vidare på efter Basaglia. Styrkan i gruppen är väsentlig, därifrån kommer också idén om de gemensamma sociala företagen, säger Roberto Mezzina och fortsätter:

– Idag har vi ett mer individualistiskt samhälle och varje individ ser sin karriär som viktig. Det var på många sätt en kulturell förändring. Det skedde en förändring i vad synen på vad hälsa är.

Triestemodellen under attack på 2020-talet

Men trots goda resultat, internationellt beröm och ekonomisk effektivitet, sett till kostnad per patient, så är den politiska ledningen i regionen inte längre positiva till Triestemodellen. År 2021 syntes rubriker globalt om att den prisade, offentligt finansierade verksamheten i Trieste var under attack och nedläggningshotad. I tidskriften The Lancet Psychiatry lanserades en namninsamling för att rädda Triestemodellen, och uppropet avslutades med: ”Att rädda Trieste är inte bara en fråga för Italien, det är en symbol för att rädda en rimlig psykiatri förankrad i lokalsamhället, inklusive bostäder, till människor med psykisk sjukdom överallt i världen.”

År 2024 är läget inte som förr. Det gamla gardet går succesivt i pension, och den nya ledningen verkar inte intresserad av dialog med sin omvärld. Dörrarna som stod öppna är enligt flera källor låsta en stor del av dygnet. Revansch skriver till hälsovårdsmyndigheten i Trieste, och direkt till Barcola center, men de vill inte ta emot journalister. Svaret från chefen i Barcola att de inte tillåter intervjuer då det pågår en omorganisation, myndigheten ansvarig för samtliga fyra center hänvisar till kommunikationsavdelningen och menar att de har strikta regler på grund av sekretess. Budskapet är tydligt, man vill inte ha besök utifrån.

”Specialisering är inte svaret”

Det blir till att träffa engagerade personer som Roberto Mezzina utanför centren. När vi sitter ner för intervju på det kafét som är välbesökt och livligt vid lunchtid, berättar han att här jobbade en del personer från hälsocentret. Det fanns en tidigare ägare med en öppen attityd som sänkte tröskeln för fler att göra ett bra jobb. Roberto Mezzina minns bland annat en kvinna som brottades med att höra röster men som kunde hantera det bra i jobbet på Caffé San Marco när förståelse fanns för hennes situation.

Även om Triestemodellen delvis är omstöpt och drabbad av nedskärningar efter politiska omprioriteringar, så menar Roberto Mezzina att avvecklingen kom tidigare än på 2020-talet. Han säger att specialisering i utbildning och yrken inom psykiatrin står i vägen för att jobba utifrån en helhetssyn på människan. Att den traditionella psykiatrin inte läker människor på det sätt man gjorde i Trieste.

– Är jag en traditionell psykiatriker så ser jag till symtomen, jag behandlar symtomen och använder mig av medicin och gör prognoser utifrån mina insatser. Men människors psyke är något helt annat, de matchar inte mina insatser. Då säger vi kanske att den sociala omsorgen ska ta hand om resten. Människors behov korsar de här gränserna.

Nu handlar mycket om lagar och policyer. Idag är det ett enormt glapp mellan erkännande av rättigheter och verkligheten.

Samhällets vilja att sätta gränser mellan människans olika behov, som vård- och sociala behov, sätter käppar i hjulen för personal som vill ta ansvar för helheten. Filosofiskt och politiskt hindrar det människan att upptäcka de motsägelser som finns, och att ifrågasätta de styrande strukturerna. Istället utför vi bara order, vilket är motsatsen mot de positiva risktagande som man genomförde i Trieste, menar Roberto Mezzina. I resonemanget ingår att stora sjukhus och hierarkier både bevarar och i värsta fall skapar trauman hos de intagna.

– Inte ens Basaglia kunde förändra något i ett sjukhus. Systemförhållanden påverkar så mycket. Människor formas av sin omgivning, lär sig av den, vilket påverkar deras tänkande, säger Roberto Mezzina och fortsätter:

Basaglias kritik mot psykiatrin var det, att man måste se bortom vården och på hela samhället. Ju mer du bevarar fragmentiseringen, desto svårare blir det för systemet att förändras och genomföra reformer. Så en ökad specialisering är inte svaret.

Mezzina om framtiden

Roberto Mezzina har fortsatt att arbeta praktiskt. I London deltar han i ett projekt där man vill bygga upp mottagningar i stil med Triestemodellen. Han är en av redaktörerna för en bok som kommer ut på Oxford förlag 2024, tidpunkten är vald då Franco Basaglia skulle fyllt 100 år.

Han säger att han ofta får frågan om hur han ser på framtiden. Då brukar Roberto svara att han ser två möjliga vägar framåt i Triestemodellens anda. Den ena är att fortsätta driva frågan om avinstitutionalisering, i bred bemärkelse, och det andra att utgå från mänskliga rättigheter. I FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning finns både medborgerliga och politiska rättigheter samt ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. 181 länder i världen har antagit den.

– Allt finns på plats, nedskrivet och accepterat! Många har bidragit till fantastiska sjok med text som ingen läser, säger Roberto Mezzina med glimten i ögat. Han fortsätter:

– Nu handlar mycket om lagar och policyer. Vi kan visa på detta och säga ”okej, nu måste det hända”. Idag är det en enormt glapp mellan erkännande av rättigheter och verkligheten.

När maktförhållandena inte ändrats

När det gäller institutionerna, de stängda miljöer dit personer placerades snarare än vårdades så menar Roberto Mezzina att även där de stora mentalsjukhusen lagts ner kan sättet att tänka leva kvar.

– När du kommer till psykakuten så har de samma dynamik och samma situation som på de gamla sjukhusen. Låsta dörrar och att svåra patienter vårdas med mekaniskt tvång och isoleringsrum. Det är helt klar inte tillåtet enligt internationella konventioner och rättigheter! Då har man inte heller ändrat på maktförhållandena.

Han menar att det finns länder som istället utöver kontrollen av före detta patienter ute i samhället, och begränsar människans rättigheter i vardagen.

– Det institutionella sättet att tänka finns överallt. Det kommer till och med i nya former.

”Vi gjorde det!”

Sammanfattningsvis är Roberto Mezzina ändå hoppfull. På global nivå sker förbättringar stötvis, och även om det aldrig genomsyrat ett helt lands bemötande av personer med psykiska problem, så sker det framsteg. Han nämner att Polen öppnar fler och flera lokala center för psykisk hälsa enligt Triestemodellen.

Och i Trieste hände det något under flera decennier, något som ändrade synen på oss som människor och vår psykiska hälsa. Där fick de ett kvitto på att organiserade, engagerade personer kan befria samhället från gamla, skadliga psykiatriska institutioner. Att livet kan förändras för människor med allvarliga psykiska problem, när man möts av respekt och inkluderas i en vård med positivt risktagande, förankrad i lokalsamhället.

– Vi vet ju att det finns goda exempel. Att förändra systemet är svårt, men vi gjorde det! Man måste försöka, och försöka igen, avslutar Roberto Mezzina.